血癌新知

冼掁鋒醫生
血液病理科專科醫生
香港大學病理學系臨床助理教授

1. 何謂血癌
血癌是因為造血細胞的基因突變，使其不受控地生長，從而破壞骨髓正常的造血功能。臨床上，血癌可以分急性和慢性，急性血癌又可分為急性髓性白血病(AML)和急性淋巴白血病(ALL)。急性髓性白血病常見於成人，尤其年長病人比較多；急性淋巴白血病常見於小童。急性血癌的病情發展相當迅速，病人可在短時間內急轉直下，如不及時醫治，可在短時間內死亡。慢性血癌病情發展較慢，即使不作任何醫治，病人可能會有一段長時間相安無事，但隨著時間過去，癌細胞可能會因為不斷的基因突變，令它變得更具侵略性，使到病人的病情急速轉壞。

2. 如何診斷急性血癌
急性血癌所引起的徵狀，是因為大量的癌細胞在骨髓繁殖，破壞了正常的造血功能而導致的。骨髓不能製造紅血球，令身體有貧血徵狀，例如疲倦、頭暈、氣促；骨髓不能製造正常的白血球，身體便容易受到感染，會有高燒不退的病徵；骨髓不能製造血小板，身體便會有無故出血的徵狀，如皮下出現小紅點、口腔出血、月經過多甚至腦出血等。其他的徵狀包括骨痛、食慾不掁、體重下降、牙肉和淋巴腫脹等。
如果臨床上醫生懷疑病者患有急性血癌，醫生便會首先抽血作血全數(complete blood count)的檢驗，再放病人的血液在顯微鏡檢查有沒有癌細胞，如果有跡象顯示是急性血癌，醫生便會抽取骨髓樣本確診。

3. 在骨髓樣本的化驗工作
急性髓性白血病(AML)和急性淋巴白血病(ALL)的治療和預後是完全不同，因此準確地將血癌分類是十分重要。除了靠顯微鏡觀察外，主要採用流式細胞分析以鐳射光束射向細胞，由於不同種類的血癌細胞有不同的抗原，它們可以被螢光抗體辨認，電腦在分析螢光抗體信號之後會作出準確的分類。

血癌是由基因突變引起，因此檢驗出癌變的基因對病人的醫治十分重要。很多人以為所有急性血癌的病人需要進行骨髓移植，但其實不然，如果某些病人復發機會低，就無必要做高風險的骨髓移植。細胞遺傳學和基因化驗以幫助醫生評估復發風險，例如急性淋巴白血病(ALL)的病人帶有費城染色體，病情會容易惡化，復發機會高；急性髓性白血病如帶有NPM1基因突變，復發機會較低，不需第一時間進行骨髓移植；相反，急性髓性血癌帶有FLT3-ITD基因變異，復發機會很高，要儘快安排移植。

4. 治療方向
現代的組合化療藥物治療對急性血癌十分有效，化療的组合分為引導期(用高劑量化療組合以最快的速度殺死最多的癌細胞，以引導病情達至完全緩解)、鞏固期(用更高劑量的化療組合殺死剩餘的癌細胞，以鞏固完全緩解的狀態)、維穩期(用低劑量化療或骨髓移植去清除剩餘的癌細胞，預防復發)。

5. 最新發展
(i) 微小殘留病提供重要預後資訊

血癌患者在接受治療後，若癌細胞量少於5%可視為完全緩解。治療後殘留的癌細胞越少，復發機會便越低。微小殘留病（MRD）指治療後仍存在於患者體內的微量癌細胞，靠傳統檢測方法難以發現，但這微量的癌細胞都足以引起復發。若治療後還有微小殘留病，那復發機會便較高；對於這極微小的殘留病，如果可以及早作出治療，效果會比等到真正復發後才治療理想得多。目前只要利用量化聚合酶連鎖反應技術（Quantitative PCR），或流式細胞分析，便可準確量度MRD，是血癌治療的一大突破。

(ii) 標靶藥物和CAR-T
帶有費城染色體的急性淋巴白血病可以用酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor)，增加治療的效果，用最新的酪氨酸激酶抑制劑Ponatanib再加上組合化療藥物，兩年的存活率達80%。

帶有FLT3-ITD基因突變的急性髓性白血病，可以用FLT3抑制劑有效控制病情，用FLT3抑制劑再加上組合化療藥物，比起只用傳統化療組合，可以提升平均存活率多四年；帶有IDH1或IDH2基因突變的急性髓性白血病，IDH抑制劑可以幫助控制病情。

還有，最新的抗體治療是醫治急性淋巴白血病的希望。
Blinatumomab和inotuzumab分別是針對B細胞急性淋巴白血病的CD19和CD22抗原，這些單克隆抗體對B細胞急性淋巴白血病療效十分顯著，尤其對於一些復發的病者，給了這些單克隆抗體，大約七至八成的病人可以有效控制病情，並且清除骨髓內的微小殘留病。
CAR-T療法是屬於免疫療法，原理是抽取病人的T淋巴細胞，經過實驗室改造後，把它的受體變成嵌合抗原受體，令它們可以針對B細胞急性淋巴白血病的CD19和CD22抗原，大舉進行攻擊，殺滅癌細胞。這療法對復發或對大部分療法無效的B細胞急性淋巴白血病十分顯著，令病情大大受控並可清除微小殘留病。

不過，以上的免疫治療只對帶有CD19或CD22抗原的癌細胞有作用，所以進行治療前，必須由化驗室進行檢驗，以確定是否有CD19或CD22抗原。CAR-T療法也需要有高質素的病理化驗室配合，以保證注入病者的細胞的質素，以及監察治療成效。

總括而言，隨著科研的不斷發展，血癌的診斷、醫治和病情監測也不斷地進步，病人的預後和生活質素也不斷地改善。作為病人，最重要的是保持樂觀的態度，與醫護人員緊密合作。當然，病者的家人朋友、醫護人員甚至是為病者的血液和骨髓樣本進行檢驗的病理化驗室的工作人員，都會是病人最大的後盾，擕手支持病者對抗頑疾。